种植体周围炎的非手术治疗及联合治疗研究进展

2020-9-11 11:09  来源:中国口腔种植学杂志
作者:王聪伟 晁晓钰 牛晨光 阅读量:1857

    口腔种植体具有美观、舒适、生物相容性良好、化学性质稳定等优点,且用于修复牙缺损时不损伤邻牙,故其临床应用日益广泛。但种植体植入口腔后,其周围软硬组织可能会发生慢性进展性炎症,引起种植体-骨界面结合分离,最终导致种植体松动、脱落。该病理变化称为种植体周围炎(Peri-implantitis,PI)。最新研究显示,种植体周围炎发病率在个体水平为34%,在种植体水平为21%,值得引起重视。种植体周围炎的危险因素包括牙周病史、吸烟、糖尿病、菌斑控制不良、常规支持治疗缺少,也与角化黏膜厚度、过量接合剂、遗传因素、过度咬合、系统疾病和全身情况等有关。

    种植体周围炎的始动因素是口腔微生物。研究表明,病变种植体与健康种植体生物膜中的细菌种类存在较大差异。在病理状态下,口腔致病菌可大量繁殖,附着于种植体外表面,诱导炎症反应,破坏种植体周围软硬组织。故控制口腔内微生物或其生存环境在种植体周围炎治疗中十分重要。种植体周围炎的治疗方法可分为手术治疗和非手术治疗。手术治疗虽然可以有效去除菌斑和减少骨缺损,但造成创伤大且易引起牙龈萎缩,同时适应症也存在一定局限性。

    另一方面,随着无创观念的深入和无创技术的进步,非手术治疗的手段趋于多样化,治疗成功率也逐步提高。因此,非手术治疗目前已成为种植体周围炎治疗的主要选择。此外,非手术治疗方法联合可以提高疗效,已成为新的趋势。本文就种植体周围炎的非手术治疗及联合治疗作一综述。

    1.机械治疗

    机械治疗是非手术治疗种植体周围炎的最基础、最常用方法之一。其利用机械方法清除种植体表面及周围组织的菌斑、牙石,破坏细菌生物膜,从而减轻或消除炎症。主要方法有手工刮治(塑料、纯钛和和碳纤维等)、超声洁治(Vector系统等)以及空气喷砂(碳酸氢钠、甘氨酸喷砂等)。目前研究表明,刮治疗法和超声洁治两者治疗效果无明显差异,且存在局限性。

    Renvert等对37名患种植体周围炎的受试者分别采用钛刮治器和超声器械进行治疗并对比,发现两组骨丢失率均为1.5mm,种植体基线和六个月平均探诊深度(PPD)分别为5.1mm和4.9mm,菌斑评分均从73%到53%,无明显差异。Karring等选取11例种植体牙周袋深度5mm、探针出血且种植体螺纹暴露于口腔外的患者来比较碳纤维刮治器和Vector系统的疗效,也证实两者疗效无明显差异。此外,这项实验还表明两者控制菌斑能力有限,均不能长期的控制炎症病灶。因此,两种治疗方法在临床上常需结合其他疗法。

    空气喷砂是通过加速砂粉颗粒使其摩擦种植体表面,从而破坏表面生物膜,去除菌斑牙石。不同喷砂材料具有不同疗效和特点。碳酸氢钠喷砂不仅可明显去除生物膜并抑制生物膜再生,还能促进人牙髓干细胞的增殖分化并使其保持干细胞的特性。Bennani等实验表明甘氨酸喷砂可使细菌生物膜减少85%,细菌数量减少94%。而羟基磷灰石和磷酸钙联合可使生物膜去除率高达99%。此外,赤藓醇/氯已定和碳酸氢钠喷砂还可以达到预防细菌黏附的效果。以上三种机械治疗方法中,空气喷砂疗效最好。

    Roney等在体外分别用Gracey刮除器、超声洁治器和甘氨酸喷砂方法处理种植体后发现未清洗的表面积分别为74.70%,66.9%和33.87%,这说明空气喷砂清洗效果最好。且扫描电镜显示空气喷砂不会引起种植体表面发生改性,对种植体缺陷角的处理效果也明显较好。此外Schwarz等的系统综述和meta分析表明,空气喷砂相较于机械刮治和超声洁治在出血指数(BI)、探针后出血(BOP)、探诊深度(PD)等临床指标方面改善明显,优势突出。虽然机械治疗应用普遍,但也存在一些值得注意的缺点。首先,无论采用哪种方法,都不能进行完全彻底的表面清洗。其次,机械治疗还可能会影响种植体表面生物相容性,这与仪器材质、喷砂材料等因素有关。此外,机械治疗还会导致种植体表面粗糙度增加,有利于变形链球菌、血链球菌等致龋细菌的黏附。

    2.药物治疗

    药物作为一种重要的辅助治疗手段,已在临床上得到广泛应用。治疗种植体周围炎主要应用抗生素和化学药物。目前常用的抗生素药物主要有四环素类、青霉素类、硝基咪唑类和大环内酯类等。米诺环素属于四环类药物,它作为一种广谱抗生素在临床上应用最广。研究表明,米诺环素可抑制牙龈卟啉单胞菌、产黑色素普雷沃菌等细菌增殖,此外,米诺环素还可以促进牙周组织修复和附着,加快牙周愈合。

    米诺环素的上述优势已在临床实验中得到证明。J.K.Cha等通过临床研究发现局部使用米诺环素不仅可以提高种植体周围炎短期治愈率和手术成功率,还可促进种植体周围骨再生。与其他药物相比,米诺环素疗效优于氯己定、碘甘油、甲硝唑,甚至在一定程度上可以达到与光动力疗法(PDT)相同的疗效,这证明了米诺环素辅助治疗种植体周围炎的有效性和优越性。除传统药物外,目前已研发出许多在治疗种植体周围炎方面有独特优势的新型药物。

    Chen等设计的负载布洛芬和碱性成纤维细胞生长因子的热敏胶束水凝胶可持续释放以上药物于病灶区,不仅具有显著的抗炎作用,还可通过增进人牙龈成纤维细胞的增殖黏附和上调黏附因子Vinculin蛋白的表达促进组织愈合。相似的还有GuoJ等人合成的MMP-8-反应型聚乙二醇水凝胶等。这些药物作用位点准确,效果持久,临床上值得进一步的研究和推广。

    3.激光治疗

    作为一种新型口腔治疗技术,激光治疗凭借其便捷、安全、有效、微创的特点在种植体周围炎的治疗中日益广泛。激光治疗主要包括主要有CO2激光、Er:YAG激光、Nd:YAG激光、半导体激光和光动力疗法(PDT)等。CO2激光属于气体激光,通过激光的热效应对组织产生作用。其作用深度较浅,在种植体表面吸收量少,大幅度降低了温度上升导致的组织损伤。CO2激光可有效的抑制炎症性骨吸收,如果配合引导骨组织再生术(GBR)还可修复骨缺损,促进新骨形成。但在CO2激光的使用中要注意控制剂量,大剂量的CO2照射可在一定程度上抑制骨结合。当功率较大、持续照射时间过长时,甚至会引起种植体表面熔融,导致种植体损伤。

    Er:YAG激光波长为2940nm,是目前临床上公认的比较安全的激光。其通过热机械效应产生的能量可汽化水,产生强大的压力,引起微爆破,从而发挥作用。由此引起的局部升温不高,对组织的损伤较小。大量研究表明,Er:YAG激光具有去除牙菌斑结石、减轻炎症反应、净化消毒种植体表面、促进骨再生和骨结合的作用。但Er:YAG激光会对种植体表面粗糙度产生影响,这主要取决于种植体表面的特性。此外还跟其设定参数有关,如设置特定参数100J/pulse,12.74J/cm2,10Hz维持1-2min非接触模式可对种植体表面粗糙度无明显影响。

    种植体表面粗糙度的变化涉及到多方面,在未来还需要进一步的研究。Nd:YAG激光的显著特点是穿透力强。它的波长为1064nm,杀菌作用强于其他激光,可有效的减少深牙周袋内的细菌,促进成骨细胞的迁移和增殖分化。但Nd:YAG的穿透深度大,由此可能会损伤种植体周围深部组织。一定功率的激光还可导致种植体表面熔融、孔隙消失,产生深凹坑以及裂缝。而Giannini等研究表明设定特定参数(光线直径=400μm,平均P=1~1.4W,20mJ/pulse,f=50-70Hz)的Nd:YAG激光可以规避热损伤,既起到杀菌消毒的作用又不损伤种植体表面。这提示我们在临床中应用Nd:YAG激光时应注意参数的合理设置。

    半导体激光目前在临床上应用比较广泛,对组织造成损伤小。波长810nm或980nm的半导体激光具有显著的杀菌效果(如粪肠球菌、牙龈卟啉单胞菌等),可以有效清洁污染种植体表面,效果与照射剂量成正比。与传统方法相比,半导体激光对深牙周袋的治疗效果更加明显。大量研究表明特定参数的半导体激光不会损伤种植体表面,还可促进骨再生。但与上述三种激光不同,半导体激光的升温作用明显,照射10s内就会引起种植体表面温度升高10℃,而增加10℃以上,便会对种植体周围骨组织的活性产生很大影响,导致骨组织的丧失。因此,在半导体激光的使用中要注意过高的温度变化可能带来的风险。

    PDT也是目前治疗种植体周围炎的研究热点,它使用安全且疗效显著。PDT利用激光照射于选择性吸附在病变种植体周围组织的光敏剂,使其产生大量活性氧和自由基,从而破坏细菌结构杀灭细菌。光敏剂在正常组织或细胞中会被清除或吸收,所以不会对周围正常组织造成损害。更重要的是在PDT治疗过程中温度升高不明显,既不会损伤周围骨组织,也不会造成种植体表面不可逆性损伤。

    关于PDT的杀菌效果,Birang等实验表明PDT可明显减少病变种植体周围牙龈卟啉单胞菌、放线杆菌以及中间普雷沃菌等的数量,说明杀菌效果良好。PDT杀菌效果取决于光敏剂的种类、光源的波长、剂量和靶向细菌种类等。此外,PDT还有预防炎症发生和抑制炎症发展的作用。这提示PDT可以成为治疗种植体周围炎的首选方法之一。

    4.联合治疗

    联合治疗指在对种植体周围炎患者的治疗中采用多种不同的疗法联合治疗。前述的任何一种非手术疗法单用均不能彻底有效地治疗种植体周围炎,而多种疗法联合应用可以显著增加疗效,提高治愈率。

    4.1机械治疗+激光治疗

    机械刮治种植体的的病变后采用重复激光照射,可增强杀菌效应,疗效显著。Mettraux等对15例种植体周围炎患者23枚钛种植体进行机械刮治后重复使用半导体激光治疗,经两年的临床疗效观察发现所有种植体均恢复正常,伴有化脓现象的种植体比例由100%下降到0%,种植体周围炎得到完全治愈。此外,多项研究表明机械清创联合PDT相较其他非手术疗法在PD、BOP和菌斑评分等方面有显著改善。因此,机械治疗联合激光疗法可以成为一种有效的临床治疗方案,值得推广和应用。

    4.2机械治疗+药物治疗

    在机械刮治的基础上,利用药物缓释剂的长期杀菌效果,可有效抑制细菌定植,减轻种植体周围炎症反应,缓解患者的症状。为评价非手术治疗种植体周围炎的疗效,Stein等采用超声洁治配合软组织刮除术及甘氨酸空气喷砂后反复应用聚维酮碘药物对种植体周围炎患者逐步治疗。经12个月的临床观察发现PD、BOP、临床附着水平(CAL)显著减少,其在深牙周袋中疗效更加明显。实验经meta分析后发现PD平均减少量(1.4mm)是常规非手术治疗(0.71mm)的两倍,这说明机械联合药物疗效高于其他单一非手术疗法,是一种很有前景的联合疗法。然而,邬春兰等人研究发现,重复采用机械治疗联合药物疗法虽可控制轻度种植体周围炎的炎症进展,但不能彻底消除中重度种植体周围炎种植体溢脓现象。这提示对于中重度种植体周围炎的患者,配合后续的手术治疗是非常有必要的。

    4.3激光治疗+药物治疗

    目前关于激光联合药物治疗的研究以及其在临床上的应用较少。沈晓云等通过临床试验表明激光联合药物治疗相较于传统手工刮治在短期消炎杀菌效果明显,但长期可能有复发的趋势,故长期疗效还有待考证。综上所述,非手术疗法联合具有协同效应,在PD、BOP、CAL等指标方面改善明显,疗效可观,临床上值得广泛应用。但需要注意,对于重度晚期患者,因其牙槽骨吸收明显,牙周袋过深,还伴有严重的炎症反应,往往还需要配合手术治疗,临床治愈率高,疗效更佳。

    5.总结

    随着社会的进步和医疗水平的提高,种植体周围炎的治疗新技术发展迅速。其中非手术疗法丰富多样,且各有特点,创伤普遍小,患者接受度高,但其最明显的缺点就是往往不能彻底治愈种植体周围炎。而相应的治疗方法联合可以提高临床疗效,是一个值得开展更多临床研究的发展方向。当然,由于种植体周围炎往往不能根治,关键还是在于预防和早期干预。因此,相关工作者应积极宣扬口腔保健知识,开展口腔卫生检查,尽可能做到早发现、早诊断、早治疗。

编辑: 陆美凤

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