中国青少年隐形矫治技术的临床应用与发展

2020-7-3 11:07  来源:口腔医学
作者:李小兵 阅读量:6285

    口腔错牙合畸形的隐形矫治技术是通过对错牙合的数字化分析、诊断及制定错牙合矫治方案、预成透明活动矫治器,矫治错牙合畸形的一种技术。它成功地将临床治疗技术与人工智能(AI)计算、口腔医学诊治与临床医疗大数据分析结合了起来,旨在美观化、程序化、标准化、精细化矫治错牙合畸形,是正畸学百年发展以来最大的一个变革。

    隐形矫治技术应用预成的、数字化的活动牙套矫治错牙合畸形,在提供更方便美观的临床治疗新方法的同时,也给正畸矫治医生提出了新的挑战,并引发了正畸专业医生的各种争论,如:①计算机分析制定的矫治计划如何与正畸专业医生的诊断相结合;②活动透明矫治器能否治疗复杂的错牙合病例;③透明活动矫治器能否达到良好牙移动的三向控制及颌骨生长的矫形治疗;④活动的透明牙套能否达到良好的错牙合矫治效果及矫治效率;⑤隐形矫治适合成人还是更适合青少年儿童错牙合患者;⑥活动透明矫治器佩戴与口腔健康维护的关系如何等等。

    这些争论实际上是隐形矫治器是否能有效/高效地矫治错牙合畸形的基本问题,是影响隐形矫治技术临床推广与发展的关键问题。其中活动透明牙套的隐形矫治技术是否能阻断及综合矫治青少年错牙合畸形在国内外正畸界引起高度的关注,更是影响隐形矫治技术的发展与推广的重要因素,是隐形矫治技术发展的重中之重。我国青少年隐形矫治技术的开展与国际同步,在国内广大青少年隐形矫治专家的共同努力下,呈现出蓬勃发展之势,吸引了广大正畸医生及错牙合患儿的高度关注,成为中国错牙合矫治发展的热点。现将青少年隐形矫治的临床应用与发展综述如下。

    1.青少年隐形矫治与口腔健康维护

    不同于成年人用透明活动牙套的初衷是解决固定多托槽矫治影响成年人社会活动的不适,青少年对正畸治疗的美观要求相对较小。由于使用活动可取戴的透明牙套,青少年隐形矫治患儿更方便咀嚼及口腔健康维护,减少局部菌斑聚集、维持牙面清洁,最终减少正畸中牙釉质白垩斑、牙周炎症等正畸并发症的发生。儿童正畸治疗的行为学研究表明相对于固定多托槽矫治器,患儿对透明矫治器牙套矫治技术的临床接受度更高。前瞻性及回顾性的研究也证实,隐形矫治的活动透明牙套在矫治过程中的白垩斑发病率、牙周炎症、以及牙根吸收程度也低于常规固定多托槽矫治器。隐形矫治的透明牙套更有利于儿童错牙合矫治中咬合生理及口腔健康维护。

    2.儿童颅颌面生长发育与青少年隐形矫治

    青少年隐形矫治是处于患儿颅颌面生长发育期的错牙合矫治。青少年(teenagers)是一个比较宽泛的概念,基本包括儿童6~18岁的不同生长发育阶段。其颅颌面的生长发育变化主要包括:①乳恒牙替换;②牙弓发育伴随不同阶段的恒牙成组萌出;③颅颌面青春快速生长发育(包括矢状向、横向及垂直向);④颅颌面及口周肌肉的生长发育及口腔功能形态的协调稳定。

    青少年颅颌面的生长发育既能有助于对错牙合的矫治,也能影响错牙合的矫治。青少年的隐形矫治能利用生长的潜力,取得更好的颅面形态改善、更稳定的咬合功能,以及更稳定的矫治疗效。利用青少年生长发育的优势,青少年隐形矫治技术在功能性/骨性Ⅱ类错牙合的功能矫形、阻断改进牙弓异常发育、骨性功能矫治结合隐形矫治等方面进行了临床技术发展与探索,正逐步证明青少年隐形矫治技术能利用患儿颅颌面生长发育潜力,实现更有效、更稳定及更协调的错牙合矫治。

    2.1青少年功能性/骨性Ⅱ类下颌后缩的隐形功能矫治

    利用正畸功能矫治原理,在活动透明牙套上设计前导结构(颊侧咬合翼、上下颌牙合板),纠正功能性/骨性Ⅱ类错牙合畸形。儿童青春(前)期,Ⅱ类错牙合畸形功能隐形矫治器的临床应用矫治结果证明隐形矫治技术能在去除牙合障碍,前导位置后缩及发育不足的下颌,刺激下颌生长,协调上下颌骨关系,矫正功能性/骨性下颌收缩及发育不足,矫正前牙深覆牙合覆盖等方面达到阻断综合治疗青少年轻/中度Ⅱ类错牙合畸形的疗效。相比活动功能矫治器及固定功能矫治器,隐形功能矫治能在前导下颌的同时排平排齐上下牙列,协调上下牙弓。矫治疗效保证,同时减少了矫治时间。

    对于骨性Ⅱ类下颌后缩错牙合畸形隐形矫治的骨性机理,沈刚的研究认为隐形矫治器前导下颌刺激了髁突软骨的生长改建。隐形功能矫治能否达到骨性矫形的作用,其临床疗效涉及错牙合病因、颅颌面形态结构分类、矫治时机选择、患儿对矫治的反应等,其临床治疗的客观评价还有待更多的临床及基础的研究分析。

    2.2基于牙弓发育的青少年隐形矫治

    青少年牙弓发育与颅面发育一样,按牙弓宽度、长度及高度的顺序依次完成。儿童牙弓发育异常问题包括牙弓宽度、长度及高度的异常。在牙弓宽度的发育中,上颌宽度到恒牙列早期12~13岁基本完成,下颌宽度到在混合牙列期(尖牙萌出之前)基本完成(女8岁,男9岁)。牙弓宽度生长男性大于女性。随第二磨牙的萌出,牙弓后段宽度仍有增加。青少年时期错牙合的发生与牙弓宽度发育不足有相当大的关系。牙弓宽度发育不足影响牙弓周长变短,造成牙列拥挤。成都地区儿童牙弓发育异常的错牙合畸形发病率为56.8%,是儿童错牙合畸形发生发展的重要因素之一。

    儿童牙弓发育期的扩弓矫治能增加牙弓周长,减轻牙列拥挤,降低青少年错牙合畸形矫治的拔牙比例,简化青少年错牙合矫治的难度。青春前期扩弓可得到更多的骨性扩弓疗效,矫治效果更稳定。

    基于青少年错牙合阻断矫治的机理,隐形矫治技术也开始了儿童期牙弓狭窄的早期扩弓治疗,旨在早期纠正由于牙弓宽度的不足造成的牙列拥挤、前牙深覆牙合覆盖等错牙合问题,为恒牙列期隐形综合矫治创造有利条件。这也标志着隐形矫治技术已经进入到儿童错牙合早期矫治领域,突破了人们对隐形矫治技术主要针对成人患者的传统观念。目前透明牙套隐形矫治扩弓施力于乳恒牙牙冠上,牙弓扩大的矫治力能否有效传递到上下牙槽骨和基骨,隐形扩弓矫治是否能得到牙弓的骨性扩大,透明牙套扩弓矫治能否得到牙槽骨的形态大小的改建,目前临床及基础的研究还在起步阶段。进一步的临床疗效总结及研究是改治疗策略能否得到临床认可的前提。

    3.青少年拥挤病例推磨牙向后的非拔牙隐形矫治

    推磨牙向后是正畸综合矫治牙列拥挤的方法之一,其临床适应证为磨牙前移、牙列轻/中度拥挤、平均生长直面型病例。其矫治机制是恢复牙弓正常长度,利用牙弓后段生长解除拥挤。推磨牙向后的生理基础是儿童上颌结节及下颌牙弓后段的生长,同时远中移动磨牙能引导牙槽骨的生长改建,为磨牙远中移动提供支持磨牙位置所需的骨支持。上颌结节是的上颌生长发育中心之一,女孩在14岁之前、男孩在16岁之前上颌结节每年每侧约有0.6mm的生长。

    林久祥等的研究发现中国青少年13~18岁正常牙合女性上颌结节到第一磨牙远中增加3.29mm,男性5.25mm。隐形矫正技术利用透明牙套与粘贴与牙冠上的附件固位,通过分步支抗、附件支抗、辅助支抗(颌间牵引、种植钉支抗等)能有效地远中移动磨牙(包括第一、第二磨牙)开展间隙排齐排平拥挤牙列。

    隐形矫治技术的特点(特别是分步牙移动的支抗特点)有效的保障了磨牙远移的支抗分配,临床治疗舒适度高,在拥挤拔牙边缘病例的治疗计划选择中为正畸临床提供了非拔牙矫治的高效矫治途径。可以说,利用隐形矫治器,在轻中度拥挤错牙合矫治中选择远中移动磨牙的非拔牙矫治方案,已经成为青少年隐形矫治的一个优势特点。

    目前临床需要观察分析的是隐形推磨牙向后的临床疗效及稳定性的问题,如,磨牙远中移动是否是整体移动、对前牙倾斜角度的影响如何、磨牙远中移动有无复发、复发率有多少、远中磨牙移动对第二、三磨牙萌出的影响如何等,这需要临床更多病例的总结。

    4.青少年隐形矫治技术与乳恒牙替换时间隙管理

    剩余间隙(Leeway Space)是侧方乳恒牙的替牙间隙,在上颌单侧有0.9mm,下颌单侧有2.0mm(也有研究是1.7mm),是青少年咬合发育过程中的特有现象,有利于磨牙关系调整。青少年隐形矫治,选择适当的乳恒牙替换时机,可以合理管理乳恒牙替换时的间隙变化,利用Leeway Space,解除前牙轻中度拥挤。利用Leeway Space排牙,可以减少磨牙前移造成的牙弓长度减少、控制前牙内倾;并且尖牙及第一前磨牙(第一乳磨牙)远中移动,有利于前牙排齐。

    临床在乳磨牙替换半年前(继承恒牙牙根发育1/2)开始青少年隐形矫治,维持Leeway Space用于牙列排齐。利用Leeway Space排牙,可以减少临床邻面片切的量、减少前牙代偿前倾及扩弓代偿得到的间隙,适用于拥挤5mm内的拥挤非拔牙错牙合矫治。

    5.青少年隐形拔牙矫治

    青少年错牙合畸形的拔牙矫治主要针对的是牙列重度拥挤、双颌前突、上下颌牙数不协调(如下前牙先天缺失,上颌牙列拥挤病例)、Ⅱ类骨性上颌前突等患者。青少年拔牙矫治能提供排牙所需间隙,内收前牙,减轻覆盖,纠正面型前突。拥挤拔牙矫治能避免扩弓代偿,避免邻面去釉(IPR),保护矫治后的牙体完整,稳定矫治后疗效。但拔牙矫治患者侧面比非拔牙患者变平,临床选择需考虑拔牙对青少年患者恻貌改变的影响。因为青少年生长发育的原因,青少年隐形矫治拔牙的临床选择应该比成年人更严格,在拔牙选择前,先确定患儿牙弓是否狭窄、有无磨牙前移、下颌前导是否能减轻错牙合的严重程度。

    青少年拔牙选择是错牙合早期矫治无法解除错牙合问题的选择。青少年隐形拔牙矫治技术的临床诊断及计划与固定多托槽矫治技术一致。但临床隐形拔牙矫治的应用,正畸医生关注的问题是:新生恒牙牙冠高度不足、拔牙移动磨牙、尖牙的支抗控制、前牙内收的支抗控制、前牙覆牙合的打开等问题。应用正畸矫治的基本原理,隐形矫治技术在拔牙病例中多设计磨牙、尖牙整体移动的长拉钩附件、种植钉辅助支抗、隐形分步移动原则来达到临床牙整体牙移动。

    青少年隐形拔牙矫治在附件设计改良、牙移动分步、附加支抗等技术的完善情况下,能达到固定多托槽矫治技术拔牙治疗的临床疗效,矫治结果稳定,已被广大正畸医生所接受。

    总之,作为新型的错牙合畸形矫治技术,隐形矫治已经成为当今正畸学发展最迅速的领域。它突破传统,改变错牙合矫治临床,应用数字化系统、大数据分析诊断分析错牙合机制、制定矫治计划,预制矫治器,达到临床更轻松、美观、精确地错牙合矫治效果,引起广大的临床正畸医生的高度关注。其出现时间不长,但发展迅猛。这更需要临床及基础研究的跟进,提供更完善、客观和坚实的矫治理论基础,为其发展提供前瞻性和科学性的思路。隐形矫治技术不是新的矫治理论,它不能超出正畸之类的原则与规律,但它也提供了新的矫治思路与逻辑,这给广大临床医生提出了新的挑战,也预示着正畸学新的发展的到来。

编辑: 陆美凤

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