浅谈当代牙体缺损的嵌体修复技术

2020-8-12 10:08  来源:口腔医学
作者:王艺蓉 田宇 余擎 阅读量:4452

    1.引言

    牙体缺损是牙科诊疗中最常见的疾病,龋坏、磨损甚至外伤等原因都会导致牙体组织不同程度的缺损。牙体缺损的治疗以恢复患牙形态和功能为目的,其方法可以分为直接充填和间接修复两种。

    长期以来,牙体缺损多以直接法充填的方式来恢复患牙的形态和功能,但牙本质特殊结构造成的牙本质粘接技术难点一直是学者们关注的热点。此外常用的牙科树脂充填材料会产生聚合收缩,形成微渗漏,引起继发龋,导致修复治疗的失败。常用的间接修复方法包括全冠(金属冠、烤瓷冠、全瓷冠)、桩核冠、四分之三冠、嵌体修复等。与其他方法相比,嵌体修复具有磨除牙体组织少、修复体不易折断、邻接关系恢复良好防止食物嵌塞、更好地恢复缺损的牙体形态等优点。

    随着现代牙体修复学的发展,出现了牙体缺损嵌体化的修复趋势。嵌体是嵌入牙体内部,以恢复缺损牙体的形态和功能的修复体,它具有磨除牙体组织少等优点,在临床上有广泛的应用。随着粘接水平的提高及嵌体材料的更新,嵌体的适应证不断扩大,成为口腔牙体缺损后修复的主要发展趋势。还有计算机辅助设计与制造(computer aided design/manufacturing,CAD/CAM)技术的广泛应用,能更精细化完成修复体的制作。不但提高了医生的工作效率,而且减少了患者的就诊次数。本文对牙体缺损的嵌体修复的分类、适应证和禁忌证、临床常见术后问题、嵌体修复材料种类等各方面的研究现状作一综述,期盼为牙体缺损的嵌体修复技术的临床应用和研究提供参考。

    2.嵌体的分类

    田宇等为便于指导后牙牙体缺损修复的牙体预备以及临床研究的开展和病例交流,根据牙体预备后的窝洞形态和部位,将后牙缺损椅旁CAD/CAM修复洞型分为:嵌体、高嵌体、全冠、嵌体冠、超嵌体、牙合贴面等。

    2.1嵌体(Inlay)

    嵌体是一种嵌入牙体组织内部,用来恢复牙齿形态和功能的间接修复体,其材料可以是金属、陶瓷或者树脂类。根据AADC(American Association of Dental Consultants)的定义,嵌体既不支持也不替代牙齿的任何一个牙尖。因此,嵌体修复的牙体组织缺损的范围通常较小,不涉及牙尖,对牙尖无保护作用。

    2.2高嵌体(Onlay)

    与嵌体相比,高嵌体通常用来修复牙体缺损范围较大的患牙。根据AADC的定义,高嵌体是指覆盖大于1个牙尖的间接修复体,其范围包括所修复的牙尖及其颊、舌和近、远中斜面,用来保持或者恢复该牙尖的垂直高度。其使用的材料与嵌体相同。高嵌体可以有效保护薄弱的牙体组织,能够防止剩余牙体组织的折裂,并且牙体组织切削量显著小于全冠修复。近年来,随着椅旁CAD/CAM修复系统的普及,高嵌体的临床应用数量得到快速增长。

    2.3全冠(Full Crown)

    全冠是覆盖全部牙冠表面的修复体。与嵌体、高嵌体、部分冠等修复方式相比,全冠牙体预备需要磨除较多的牙体组织。因此,在牙齿条件允许的情况下,尽量选择能保留更多健康牙体组织的方式来修复后牙的牙体缺损,对于修复体的固位稳定、患牙的保存具有重要意义,也体现出保存和微创的修复理念。

    2.4嵌体冠

    对于牙冠较短,需要截冠,或者牙根短小、脆弱无法加桩的磨牙,采用常规的全冠修复固位效果差,可利用髓腔的深度来获得额外的固位力,即嵌体冠。嵌体冠包括嵌体和全冠两部分:嵌体部分利用髓腔的洞型固位作为冠内固位体,而全冠部分则利用剩余牙体组织的外侧轴壁固位作为冠外固位体,从而获得良好的固位力。

    2.5超嵌体(Overlay)

    超嵌体是一种特殊形式的高嵌体,即修复体将牙齿咬合面全部覆盖。此种修复方式适用于剩余牙体组织较薄弱的患牙,用以保护剩余牙尖及侧壁,防止发生牙齿折裂。

    2.6牙合贴面(Occlusal Veneer)

    目前瓷贴面技术广泛应用于临床,用来修复遮盖牙体表面缺损、着色牙、变色牙等,以恢复牙体的正常形态和改善其色泽,该技术主要应用于前牙的修复。牙合贴面,即后牙咬合面的贴面,充分利用瓷贴面的粘结原则发展出无固位形设计后牙修复体。尽管还需要更多的基础和临床实验探索牙合贴面的牙体预备、取模设计、修复材料的选择、试戴、粘接等一系列问题,这种强调保存的修复方式为后牙牙合面缺损的修复提供了新的选择。

    2.7髓高嵌体(Endo-onlay)

    髓高嵌体是一种针对根管治疗后的牙齿制备的利用髓腔固位形态的高嵌体洞型。它增加了瓷修复体的髓腔机械固位形态,同时保护相对薄弱的牙尖结构。虽然一些研究初步证实了髓高嵌体修复的临床有效性,但这种修复体形态设计仍需要有更多及更长时间的临床研究来验证。

    2.8髓超嵌体(Endo-overlay,Endocrown)

    髓超嵌体就是增加了髓腔固位形态的超嵌体洞型,其通过宏观机械固位和微观粘结固位作用,锚定在后牙牙髓腔内。与传统的全冠相比,髓超嵌体可以使修复体边缘远离牙周膜,其边缘位于牙颈部之上,且保留了周围的釉质,釉质粘结的优良性能有利于获得修复体的边缘稳定性,更好地防止微渗漏,提高了粘结效果。

    目前的一些临床研究表明,髓超嵌体修复大面积牙体缺损的根管治疗后后牙的成功率为94%~100%,其临床表现类似甚至优于传统的桩核冠修复,具有进一步推广应用的价值。

    3.嵌体的适应证和禁忌证

    3.1适应证

    ①涉及到牙尖、切角、边缘嵴以及牙合面的牙体缺损,或牙体缺损面积较大而无法进行直接充填修复;②牙合龈距离小于2mm的患牙,无法采用全冠、桩核冠修复;③因牙体缺损导致的邻接不良或食物嵌塞严重,需恢复邻面接触区;④牙体仍存留较大体积的健康牙体组织(厚度大于2mm),可以为嵌体提供足够抗力者。

    3.2禁忌证

    ①牙体缺损范围过大,残留牙体组织无法为嵌体修复提供足够抗力形和固位形;②未经根管治疗的乳牙和年轻恒牙,因髓角位置高易损伤牙髓而不宜行嵌体修复;③咬合功能异常者,如磨牙症、紧咬牙等,可导致嵌体过度磨损和易于脱落;④在轴面牙体缺损较深直达龈下者;⑤牙合面缺损范围较小,前牙邻、唇面缺损未涉及切角者,对美观及修复长期效果要求较高的年轻患者或心理素质欠佳患者,不宜行瓷嵌体修复。

    4.嵌体修复临床常见问题及处理方法

    4.1敏感或疼痛

    对于活髓患牙,术中或术后过敏性疼痛多数是由于牙体组织切削较多或酸蚀粘接材料未清除干净,牙髓受到刺激所致,一般于脱敏治疗或嵌体粘固后逐渐消失;嵌体使用一段时间后出现的疼痛,常由嵌体松动或继发龋引起,此时需拆除嵌体,进行检查和相应治疗。嵌体试戴及粘固后出现咬合痛,可能是由于咬合创伤,应注意检查是否存在咬合高点或早接触;若嵌体使用一段时间后出现咬合痛,则应注意检查有无牙周炎或根尖周炎。

    4.2嵌体或基牙折裂

    适应证选择不当时,如牙体缺损范围大、残留牙体组织抗力形差或嵌体固位不良以及咬合不平衡等因素会引起嵌体基牙的折裂。故嵌体设计时应严格选择适应证和修复类型。若发生基牙折裂,则应根据具体情况进行处理,如选择全冠等其他修复方式等。瓷嵌体折裂多发生于基牙预备不足,尤其是咬合面的预备量不足,瓷厚度不够导致瓷体折裂;有时牙合力大且未注意调牙合或制作过程中因反复烧结而影响嵌体强度。

    4.3嵌体松动或嵌体脱落

    嵌体修复后的松动和脱落可因嵌体设计时,忽略了预备体的固位形设计从而过多依赖于树脂粘结力;当牙釉质剩余量较多时,可实现较强的釉质粘接力,临床可放宽其固位形;但釉质复合体粘接面相对小时,我们应预备适当的固位形来增加嵌体修复体的固位。粘接过程中,如果粘接面被唾液等污染而未重新处理,也会导致粘接失败,最后嵌体松动或者脱落,所以临床工作中我们需要严格按照操作步骤完成。有时也可能因粘接剂过厚引起微渗漏导致基牙继发龋,从而导致失败。

    4.4食物嵌塞及继发龋

    尽管椅旁CAM/CAM嵌体制作的精度较高,但临床中及瓷嵌体设计时操作不当,仍有可能发生邻接点位置及邻接面积不良,导致食物嵌塞。此外,对于牙周状况不佳,牙槽骨吸收较多的患牙,可选择保留牙间隙以便患者能方便地清洁邻面区域。在患者戴牙后,应注意口腔宣教,让患者熟练掌握牙线的使用,及时清洁邻面区域。

    4.5边缘密合度降低及边缘着色

    瓷嵌体边缘密合度的降低和边缘着色主要由于嵌体制作不密合、粘接界面材料老化降解等引起。微渗漏可沿嵌体与基牙的边缘渗入,早期无症状,随着微渗漏的发展可出现边缘密合度降低、牙齿颜色改变。如发现上述情况,应及早处理,早期可采取窝沟封闭,若微渗漏范围较大或发现继发龋,则应拆除嵌体,治疗后重新修复。此外,在嵌体就位固化前,应用牙线去除邻面及边缘线处溢出的粘接树脂。

    5.嵌体修复材料种类

    根据嵌体修复材料的不同,通常可分为金属嵌体和非金属嵌体。金属嵌体分为贵金属合金嵌体和非贵金属合金嵌体。贵金属包括金、铂、铑、钯、钌、锇和铱。贵金属虽然与硫易发生反应,但在被加热或进行铸造、焊接的过程中不易发生氧化和腐蚀等现象。贵金属合金嵌体中,特别是金合金嵌体,它具有精良的机械性能和理化稳定性能,极少与黏膜软组织发生过敏反应和毒害作用,生物相容性较佳,且弹性模量较小,有良好的延展性,边缘封闭效果较好,适合使用在口腔里。但其颜色影响美观性能在临床使用上受到限制,因此多用于后牙的修复。非贵金属嵌体多为铸造合金嵌体,其中非贵金属主要有镍铬合金、钴铬合金、钛合金及纯钛金属。这些材料具备金属优良的机械性能和良好的耐腐蚀性能。

    研究表明使用铸造合金嵌体进行牙体缺损的修复成功率比较高,铸造合金嵌体生物相容性能较金合金差,美观性能不足仍也多用于后牙。非金属嵌体包括树脂嵌体、瓷嵌体和树脂-陶瓷复合嵌体。树脂嵌体是间接在模型上使用高强度复合树脂加工制作而成,也可以采用计算机辅助设计和辅助制造技术制作成形,然后通过粘接系统粘接于牙体缺损区域。树脂嵌体美观性能优良,嵌体颜色基本接近牙齿原来的颜色,且牙体组织的强度高于复合树脂的强度,因此在咬合的过程中不易造成对颌牙的磨耗。但是,在口腔环境中长期使用之后,会逐渐会发生微渗漏,导致远期美观效果欠佳。

    1744年法国学者将陶瓷用于口腔医学后,由于陶瓷良好的生物相容性以及不断提高的修复工艺,瓷修复体在临床口腔修复中更多地被使用。全瓷材料根据成分可分为硅酸盐类玻璃陶瓷和氧化物陶瓷。其中硅酸盐类玻璃陶瓷包括长石质玻璃陶瓷、石榴石增强玻璃陶瓷和二硅酸锂增强的玻璃陶瓷。氧化物陶瓷有氧化铝陶瓷、氧化锆陶瓷和锂锆复相陶瓷等。其中硅酸盐类玻璃陶瓷透光性好,具有良好的美学性能,但是其强度与脆性较大,故多用于前牙或者受力较小部位的修复。氧化铝陶瓷材料是在传统的长石质瓷中加入氧化铝晶体,主要成分是三氧化二铝。强度及弹性模量更大,美学性能较好,其透光性能稍弱,多用于前牙的修复。氧化锆陶瓷材料透光性能差,但是强度高,可广泛用于后牙和受力稍大的部位。

    全瓷材料理化性能非常稳定,机械性能良好,耐磨耗、耐腐蚀性,美观性好,随着计算机辅助设计与辅助制造技术的发展,制作更加趋于精密化,边缘密合性能佳,是临床上修复材料的较佳选择。树脂-陶瓷复合材料针对树脂与陶瓷的不足而得到快速发展,它同时具有树脂与陶瓷的优点,且弹性模量接近牙本质。

    目前有两类树脂-陶瓷复合材料:一类是树脂纳米陶瓷,其在树脂基质中加入大量纳米无机填料,另一类是聚合物渗透陶瓷,将高分子树脂基质渗透入陶瓷网络结构。Chabouis等指出全瓷嵌体与复合树脂嵌体3年存留率分别为97.5%和95.0%,短期存留率与传统修复材料无明显差异。将树脂-陶瓷复合材料应用于嵌体修复的临床随访年限较短,其长期修复效果有待进一步研究。

    6.总结与展望

    随着生活水平的日益提高和科技的发展,人们对美观要求的不断提高,全瓷嵌体以其自然的美学外观、良好的生物相容性及邻面可高度抛光形成良好的邻接关系等优点,在近年来的临床上得到越来越广泛的应用,同时已经成为口腔牙体缺损后修复的主要发展趋势。还有计算机辅助设计技术的广泛应用,能更精细化完成修复体的制作。总之,随着技术的进步和材料的不断更新,瓷嵌体在牙体缺损修复中将会得到更广泛的应用。

编辑: 陆美凤

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