提升全口义齿固位的临床策略

2020-3-2 17:03  来源:中国实用口腔科杂志
作者:张玉梅 阅读量:19578

    为牙列缺失患者制作的义齿称全口义齿(complete denture)。全口义齿由基托和人工牙两部分组成。全口义齿主要靠义齿基托与黏膜紧密贴合及边缘封闭产生的吸附力和大气压力产生固位,吸附在上下颌黏膜上,借基托和人工牙恢复患者的面部形态和功能。要获得全口义齿的良好修复效果,义齿必须要有良好的固位(retention)和稳定(stability)。固位是指义齿抵抗从口内垂直脱位的能力,是全口义齿正常行使功能的前提。如果全口义齿固位不好,患者在张口时即容易脱位。

    全口义齿固位的基本理论一直以来没有大的变化,但随着牙科材料和修复技术的不断发展,使全口义齿的固位原理得到更加充分的临床应用。本文在回顾全口义齿固位原理的基础上,从印模与模型的制取、人工牙的选择与排列、基托材料的选择及个性化基托形态的形成等方面介绍了提升全口义齿固位的临床策略。

    1.全口义齿的固位原理

    根据全口义齿的组成部分及与口腔组织的接触关系,其固位力主要来源于机械力和生物力两个方面。机械力主要指吸附力、表面张力和大气压力等物理作用,根据这些力的作用原理,以下因素会影响到全口义齿固位力的大小:基托与黏膜之间的接触面积和密合程度;唾液的质和量;口腔黏膜的性状;基托的制作材料;咬合力的大小与方向;基托边缘封闭性等。生物力主要指全口义齿在行使功能时其周围唇颊舌肌与基托磨光面之间的作用力,以下因素会影响到全口义齿的固位:基托的形态;人工牙排列的位置;舌体及舌下腺的大小及功能状态等。

    2.提升全口义齿固位力的临床策略

    根据全口义齿的组成及固位原理,在全口义齿修复过程中,应根据患者口腔条件采取相应策略以提高全口义齿的固位力。

    2.1印模与模型的制取

    根据全口义齿的固位原理,基托伸展范围越大吸附力越大,但全口义齿的基托是否可以无限伸展?全口义齿的基托伸展范围即全口义齿的基托边缘位置受到口腔功能运动时肌肉及周围软组织的影响。全口义齿的基托边缘既要止于有弹性的软组织上,以获取良好的边缘封闭,又要不影响其周围软组织的功能运动,因此在全口义齿印模制取时要采取功能性的二次印模技术。所谓功能性印模是指在制取印模时由患者主动或在操作者的帮助下被动进行口腔功能运动时所制取的印模。这里所进行的功能运动一定是患者正常的口腔运动,过度的肌功能运动会使印模边缘变短,影响基托的范围,从而影响固位力及对义齿的支撑力。

    理想的无牙颌印模不但能够清晰再现印模范围内的组织面形态和结构,还能提供基托边缘的位置和形态的信息。二次印模技术是获取正确基托边缘伸展位置及功能形态的有效措施,其中边缘整塑及围模灌注是关键。边缘整塑是在初印模基础上采用柔软度较好、可将软组织运动形态反映出来的材料对初印模的边缘结构与形态进一步塑形。目前边缘整塑的材料有蜡、硅橡胶等。整塑的方法对于初学者可分区进行,操作熟练者可加大范围。边缘整塑后选用流动性更好的印模材料如聚醚、轻体硅橡胶等来制取终印模。围模灌注是确保终印模的边缘形态、位置、厚度精确地转移到模型上的有效措施。围模灌注所形成的围堤可以保护好印模的边缘,是技师制作义齿边缘形态的依据,同时也为模型画线提供了平台。

    2.2松软牙槽嵴的印模制取

    牙槽嵴表面的黏膜性状对于全口义齿固位力有很大的影响,如果黏膜的厚度适宜,有一定的弹性和韧性,则基托组织面与黏膜易于密合,有利于义齿固位。临床上会有一些患者由于牙槽嵴吸收的不均匀,在局部形成移动性较大的纤维组织,被称为松软牙槽嵴(flabby ridge)。由于这一部位黏膜在印模制取时会受压变形,可在取印模时采取开窗印模的方法防止松软组织受压变形而影响印模的准确性。

    开窗印模的方法主要在二次印模时将松软牙槽嵴区域的托盘磨除,此区域在二次印模时采用流动性好、凝固后有一定强度的印模材(如聚醚材料)涂覆在松软牙槽嵴表面,以减少该区域的软组织由于托盘及印模材料在二次印模时产生过大压力引起的变形和移动。开窗印模的模型灌注应采用石膏(或藻酸盐、橡皮泥等)围模方式,注意避免开窗区域的印模材料因无托盘支撑,在灌注超硬石膏时脱落或分离。

    2.3人工牙的选择与排列

    根据全口义齿的固位原理,当基托与黏膜紧密贴合时才能形成良好的固位。基托受到垂直加载的力时,可与黏膜紧密贴合。而侧向的力会使基托翘起,导致固位力丧失。基托所受的力主要来源于人工牙的咬合力,因此正确选择和排列人工牙至关重要。人工牙的前牙的选择与排列主要考虑美观,为了减少侧向力,通常排成浅覆、浅覆盖。后牙主要考虑功能,是全口义齿受力的主要来源。

    鉴于后牙对基托和牙槽嵴在咀嚼过程中受力的影响,后牙的面形态有不同的类型,主要分为解剖型和非解剖型两大类。解剖型牙的面形态与正常牙相似,尖窝相对,接触点多;非解剖型的面形态与天然牙有别,自20世纪初以来,出现了多种非解剖式牙,比较典型的有平尖牙、舌向集中牙等。解剖型牙的咀嚼效能和美观效果好,但在颊舌尖接触时会产生侧向力。非解剖型牙可减少侧向力,力以垂直方向传导到牙槽嵴,有利于义齿的固位和稳定,但其咀嚼效能和美观不如解剖型牙。因此,对于牙槽嵴低平患者应选择非解剖型的人工牙。

    理想的人工牙应排列于天然牙所在的位置,即中性区排牙,这样唇颊舌肌容易适应,有利于义齿的功能运动。但目前还有许多医生坚持牙槽嵴顶排牙,即力学原则。考虑到牙槽嵴的吸收方向,完全按力学原则排牙会使口腔本部变小,影响舌体运动和义齿的稳定性。非解剖型牙的选择可大大减少侧向力,使中性区排牙的可行性增加。因此,在排列人工牙时应参考解剖标志尽量将人工牙排在中性区。

    2.4个性化基托的形态

    全口义齿固位力的另一个来源是唇颊舌肌所产生的生物力,唇颊舌肌在功能运动时主要接触的是全口义齿的磨光面。磨光面的形态会影响到力的大小和方向,其重要性尚未被广泛重视。磨光面外形对义齿的固位影响很大。如果磨光面的外形适当并且与周围组织如颊、唇和舌的运动相协调,这些部位的肌肉运动就可被利用来固定义齿,而不会导致义齿脱位。

    当牙槽嵴条件差时,这些肌肉的运动可将义齿稳定在原位,其作用比义齿的其他固位因素更重要。义齿的磨光面连接义齿的人工牙及基托的边缘。基托的边缘形态在功能印模的制取时已确定,人工牙的排列位置根据无牙颌的解剖标志及牙弓形态排列,而基托磨光面的形态在蜡型制作时完成,这与技师的个人经验有很大关系。如何制作个性化、适合患者唇颊舌肌功能运动的磨光面形态?“基托成形技术”是一种常用的方法。该方法是在印模制取时通过患者的唇颊舌肌运动来确定牙弓位置及义齿磨光面的形态。这种方法会受到患者肌肉运动能力、医生对功能运动的要求以及塑形材料的柔软度的影响,因此还必须结合解剖结构、其他固位因素及美观特性等进行调整,才能制作出符合患者口腔条件的基托形态。

    2.5基托材料的选择

    目前全口义齿的基托材料主要有两种,一种是树脂,另一种是金属。除了由于材料成分不同会影响到黏膜与材料之间的吸附力以外,由于加工方式不同,导致不同材料的基托会有不同程度的收缩变形,也会造成基托与组织面之间的不密合,从而影响到固位力。一般情况下,与树脂基托相比,铸造金属基托的固位力略差。

编辑: 陆美凤

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