氟化氨银防龋机制及其应用

2020-8-27 15:08  来源:临床合理用药杂志
作者:滕必睿 董青 周娟 董紫薇 阅读量:2241

    龋病是在以细菌为主的多种因素影响下,牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病,龋病防治是目前临床研究的重点内容。小儿与高龄人群龋病防治的主要方案为局部用氟,包括含氟牙膏、含氟溶液、含氟漱口液、含氟凝胶、含氟涂料、含氟泡沫等。氟化氨银(silver diamine fluoride,SDF)是一种局部应用的无色含氟溶液,可有效预防和治疗龋病,还用于防治乳牙龋、根面龋、窝沟龋、继发龋、使敏感牙齿脱敏等。现将SDF的临床研究进展及应用综述如下。

    1.作用机制

    龋病的病理变化特征主要为无机物脱矿和有机物分解,局部使用SDF可有效抑制龋损组织脱矿,同时促进其再矿化,并对口腔微生物产生局部抑制作用。

    1.1抑制无机物脱矿和促进再矿化

    SDF涂抹在龋损组织上,与牙釉质的主要成分羟磷灰石反应生成氟化钙和磷酸银物质,氟化钙不稳定,继而生成比羟磷灰石更耐酸的氟磷灰石,从而更能抵抗酸性物质的侵蚀。治疗后病变的矿物质密度和硬度增加,而病变深度减小,分析其原理是在应用SDF时,牙本质表面形成较少的可溶性或几乎不溶的氟化钙、磷酸银和银蛋白,并沉淀在牙本质表面,形成不溶性的保护层,减少龋损的钙磷损失。

    1.2抑制有机物分解

    研究发现牙本质基质或唾液中存在的主要基质金属蛋白酶(MMPs)MMP-2、MMP-8和MMP-9的激活在龋病过程中对牙本质胶原蛋白起至关重要的作用。MMP-8可使胶原蛋白降解,产生(1/4)至(3/4)长度的肽。这些肽又可被明胶酶MMP-2与MMP-9进一步降解。SDF对MMPs的活性有较强的抑制作用,从而抑制胶原蛋白降解。

    1.3抑制微生物生长

    龋齿是一种多种微生物感染过程,口腔内有超过700种口腔细菌。SDF溶液含有的氟离子、银离子抗菌效果显著,其中银离子对细菌的细胞壁结构进行破坏,导致细菌细胞质内酶的变性,对细菌DNA复制进行有效抑制;氟离子改变细菌环境,影响糖酵解过程,从而抑制微生物生长。研究显示变形链球菌和放线菌与龋病的发生发展相关,给予38%SDF溶液与含氟涂料,可明显减少变形链球菌和放线菌的数量。

    SDF不仅可通过生物化学相互作用实现其抗菌功能,而且可以通过其内在的整合能力进入牙本质。SDF的防龋机制是各种成分相互作用的结果,包括中和细菌代谢导致的氢离子,改变酸性环境,抑制无机物脱矿和有机物降解,促进再矿化并发挥抗菌效果等。

    2.临床应用

    目前临床上应用SDF溶液主要为防治龋病,包括乳牙龋、根龋。

    2.1SDF对乳牙龋的防治

    应用SDF属于无创治疗,不需要磨除牙体组织,操作方便简单,容易推广。多项研究表明,SDF溶液能够有效预防与静止乳牙龋。SDF的防治乳牙龋的效果明显优于氟化钠清漆和非创伤性修复治疗玻璃离子充填。这可能是因为SDF的含氟量远高于氟化钠和玻璃离子,更能显著抑制脱矿和促进再矿化。

    基于SDF能高效防治乳牙龋,特别适用于以下几种情况:(1)龋病进展快但未出现牙髓症状的高危患者。(2)多颗牙龋坏,一次不能全部治疗。(3)难以治疗的龋齿病变。(4)无法获得或难以获得口腔护理的患者。

    2.2SDF对老年根龋的防治

    随着近年来老龄人口的增加,老年人龋齿的防治问题日益受到关注。根龋属于常见的老年人群口腔病变,对老年人根龋进行有效防治,有助于提高老年人群牙齿保留率,提高生活质量。对老年患者临床研究指出,给予38%SDF溶液能静止根龋和降低老年人群新增根龋的发生率。体内研究结果表明,老年人每年应用38%SDF可使根龋发生率降低至少50%,干预持续时间越长,效果越大。38%SDF的应用对于老年根龋的防治是一种简单、廉价且有效的方法,但也需要进一步研究来确定SDF应用的最佳频率和间隔,评估老年患者的美学可接受性。

    3.对粘接和微渗漏的影响

    3.1SDF对粘接强度的影响

    应用SDF之后虽然阻止了龋病的继续发展,但还是有未充填的龋洞,通常需要充填龋洞来隔绝细菌及提高牙齿的自洁性。研究显示,SDF不会影响复合树脂与牙本质之间的粘接强度。38%SDF预处理对自酸蚀粘接系统与全酸蚀粘接系统的粘接强度无明显影响,但是12%SDF预处理会导致自酸蚀系统的粘接强度明显降低。分析可能与SDF溶液的组分——氢氟酸有关,已报道氢氟酸一般对牙本质与复合树脂的粘合强度有不利影响,但是在氢氟酸出现之后用磷酸进行酸蚀往往会增强粘接强度。在使用SDF之后,用饱和碘化钾处理也不会对复合树脂与牙本质的粘接强度造成影响。

    3.2SDF对树脂微渗漏的影响

    充填修复的微渗漏是影响牙齿修复寿命的主要因素,可导致修复体边缘处染色、继发龋及牙齿敏感等。研究显示,应用SDF之后不会对复合树脂修复的微渗漏造成影响。无论使用自酸蚀粘接系统或是全酸蚀粘接系统,应用SDF之后再用饱和碘化钾来减少黑色染色,都减少了复合树脂与牙本质界面的纳米渗漏。因此在应用氟化氨银之后,仍可以做永久性的树脂充填修复而不会影响其边缘封闭性。

    4.不同浓度SDF的防龋效果

    几十年来,临床医师在澳大利亚、巴西、中国和日本等一些国家使用SDF。直到2014年8月,SDF治疗龋病才得到美国食品药物监督管理局(FDA)的批准。如今,FDA已经批准SDF作为一种牙本质脱敏剂应用于临床。自20世纪80年代以来,不同浓度(10%、12%、30%和38%)的SDF被用于治疗幼儿龋病。

    SDF通常以38%溶液作为商业制剂使用,38%SDF为1ml无色水溶液中含有380mg水溶性SDF,或约44,800ppm氟离子。实验研究证明,38%SDF浓度在抑制胶原酶活性和防止胶原蛋白降解方面比低浓度更有效,因此说明38%SDF更能够抑制有机物的降解从而控制龋病发展。一项关于对比38%与12%防龋效果研究中指出,38%SDF比12%SDF更能有效防治龋齿,且38%SDF防治龋齿的效率比12%SDF高2倍。

    在一项不同浓度SDF控制乳牙龋的进展效果研究上也得到了同样的观点,SDF浓度越高,在防治乳牙龋齿方面效果越好。由此可见,38%SDF具有更好的防龋效果。

    5.安全性与特点

    5.1SDF对口腔黏膜的影响

    SDF临床试验在防治龋病方面取得了良好的效果,可作为防治龋病的一种选择。SDF研究的结果主要集中在治疗效果上,而对不良反应的研究较少。目前临床上关于SDF的研究尚无严重不良反应的案例,少数患者给药后将会引发黏膜不适感或者牙龈激惹症状。最近一项对888名学龄前儿童应用SDF后不良影响的研究中显示,牙痛和牙龈痛的发生率为6.6%,牙龈肿胀和牙龈漂白分别为2.8%和4.7%。然而在只应用安慰剂时,在随访中也出现了不良反应,不能确定是SDF治疗的不良反应,还是由潜在的口腔疾病引起。在涂布SDF之前应给予棉卷或者橡皮障隔湿处理,给予小毛刷对SDF溶液蘸取,将其接触到的口腔黏膜减少,可使得不良反应发生率降低,保证其用药安全性。

    5.2SDF对全身健康的影响

    高浓度的SDF溶液是否会导致氟中毒引起了人们的关注,可能的氟中毒剂量建议为5mg/kg,38%SDF每次使用时平均氟化物含量为0.33mg。当SDF应用于儿童的所有牙齿时,氟含量仅为安全氟浓度的1/8。如果意外摄入大量SDF,通过诱发呕吐,可避免其在体内的吸收,并应用10%葡萄糖酸钙溶液,钙离子与氟离子反应形成不溶于人体胃肠道的不溶性氟化钙。所以应尽量采取预防措施,减少大剂量的摄入来消除SDF带来的不良反应。总之,SDF对学龄前儿童的龋齿治疗是安全的。

    SDF不会引起急性或严重的系统性疾病,关于牙齿牙龈疼痛、牙龈肿胀和牙龈漂白的报道很少,可能与SDF的应用无关。5.3SDF的不足及解决措施SDF溶液存在苦金属味,导致其在临床上的使用受到一定的限制,若能进一步改善其口感,将会提高患者的依从性。给予涂布SDF溶液后,将会使得静止龋部位的牙本质逐渐变黑或者变暗,并且应用频率越高,黑色染色效果越明显。有关学者为了改善其美观性,给予涂布SDF溶液后再将碘化钾涂布于其上,将会在牙齿表面出现白色的银来减少染色效果。然而,这种白色碘化银被认为是光敏性的,并且暴露在光线下会变暗。

    另外一个防止染色的研究是使用六氟硅酸铵来替代银及其染色效应,但在防龋效果上不如SDF。最近的一项研究使用纳米氟化银,发现纳米氟化银可有效防治牙本质龋,并且不会导致牙齿的黑色染色。这种新型药剂具有类似于SDF抗变形链球菌的抗生素疗效且有较低的细胞毒性,进一步研究有必要寻找出解决SDF染色的方法,但不降低防龋的有效性。若能证实添加某新型材料的SDF能有效改善龋损组织变黑,则可用于恒牙冠龋的防治。

    SDF作为一种有效、无创、安全、低廉、操作简便的防龋剂。对于不配合的患儿在应用SDF之后,待年龄稍长仍可以做进一步复合树脂修复,减少了儿童对口腔治疗的恐惧感,能高效的预防和静止老年根龋,使得SDF溶液越来越受到重视。虽然SDF带来了黑色染色,但相比于低龄儿童需要采取特殊的治疗如全身麻醉、镇静和根龋发展导致老年患者的患牙缺失和全身健康,人们对于SDF的接受程度也在逐步提高。在发展中国家及低收入家庭,SDF能作为一种经济有效的防龋手段。若能在消除黑色染色问题上得到进一步解决,SDF将会在治疗和预防龋病上得到更加广泛的应用。

编辑: 陆美凤

网友评论